Zitten is het nieuwe roken, toch?

Hoe krijgen we COPD patiënten weer actief, blij en meer gezond? Dat is de ham-vraag die mij vier jaar lang bezig heeft gehouden tijdens mijn promotie onderzoek naar de effectiviteit van geïntegreerde zorg voor COPD patiënten. Want al onze inspanningen ten spijt, nog steeds staan COPD patiënten vaak bekend als moeizaam te motiveren, en hebben we het idee dat de inspanningen van een longrevalidatie programma niet lang beklijven. Laten instromen in een longrevalidatie programma is één ding, maar hoe zorgen we dat mensen thuis ook actiever blijven, en beter nog, gaan sporten nadat het programma is afgelopen? In de gezondheidszorg proberen praktijkondersteuners, en in mindere mate ook artsen, om patiënten te bewegen tot leefstijl veranderingen door middel van motivational interviewing. Het idee: door het stellen van open vragen, en het achterhalen van motivatie redenen en het vertrouwen om bestaand gedrag te veranderen, proberen de patiënt te bewegen tot gedragsverandering. Als iemand zelf bedacht heeft dat hij wil veranderen, is diegene sneller geneigd om ook actie te ondernemen.

Deze Belgische studie onderzocht of het helpt als je aan een longrevalidatie programma ook nog een counseling programma om patiënten te bewegen tot meer dagelijkse activiteit toevoegt. Tijdens dit counseling programma, dat acht extra sessies bedroeg, werd gevraagd in hoeverre ze daadwerkelijk meer wilden bewegen en hoe hun motivatie hiervoor was. Wanneer patiënten aangaven dat de motivatie om hun gedrag te veranderen hoog was, gingen ze samen met de counselor over tot het stellen van doelen en het maken van een actieplan. Wanneer hun motivatie niveau nog laag was, probeerden ze uit te vogelen welke ambivalentie er speelde, en namen ze de voors en tegens samen door volgens de motivational interviewing techniek. De controle groep kreeg overigens een “sham-sessie”, waarbij meer werd in gegaan op hoe de progressie in het revalidatie programma was. Hoe actief patiënten waren werd gemeten met twee activiteitsmonitortjes, die patiënten een week moesten dragen. Deze werden omgerekend naar of patiënten bovengemiddeld actief waren (meer dan 3.6 metabolische equivalenten van taak (METs). Alle inspanningen ten spijt, was er helaas geen verschil tussen beide groepen te zien.

journal-pone-0148705-g001

In de figuren is ook duidelijk te zien dat patiënten met name aan het eind van het programma weer inzakken. Dit is een alom bekend fenomeen uit de andere revalidatie studies.

Het sterke van dit artikel is dat ze mensen (objectieve) meters hebben omgehangen. Over het algemeen hebben mensen namelijk vaak het idee dat ze meer bewegen dan daadwerkelijk het geval is. Het voordeel is dat de patiënten ook direct zelf konden zien of ze goed bezig waren of niet. Tegenwoordig zitten dit soort stappentellers ook op onze iPhone geïntegreerd, maar de vraag is of niet alleen de actieve mensen hier op kijken en of de passievelingen onder ons maar liever niet kijken om te voorkomen dat ze hiermee worden geconfronteerd.

Waarom mensen die meer moeten gaan sporten in een revalidatie programma zoals in deze studie, niet ook actiever worden in het dagelijks leven en dit niet weten vol te houden, is gissen. De auteurs geven aan dat het mogelijk kan komen omdat in de gymzaal drie keer per week al veel van hen wordt gevraagd. Ze vragen zich af of het mogelijk effectiever is om aan het eind van het programma pas te komen met de counseling.

Wat ook opmerkelijk is, is dat over het algemeen aan zulke studies al de meest gemotiveerde patiënten mee doen. Als we deze patiënten al niet zo ver krijgen om in het dagelijks leven meer te bewegen, heeft het dan wel zin om te verwachten dat de hele horde meer gaat bewegen? Wat zijn uw ervaringen met de longrevalidatie programma’s? Worden uw patiënten er later in hun leven ook actiever van? 

Een einde aan de radiostilte…

Gelukkig, er komt weer leven in de brouwerij. Sinds 2010 heb ik  middels deze blog met veel plezier wetenswaardigheden uit de literatuur samengevat en vertaald naar de dagelijkse praktijk. Een paar jaar geleden is er echter de klad in gekomen en is het stil gevallen. Gelukkig komt daar vanaf nu verandering in. Annemarije Kruis heeft het toetsenbord van me overgenomen en zij gaat deze blog voortzetten. De volgende post is al door haar geschreven.

3b17587-3

Ik ben blij dat Annemarije mijn initiatief voortzet en ik wens haar net zo veel plezier, likes, reacties en dialoog als ik heb mogen ervaren.

Alle lezers en volgers van deze blog wil ik danken voor hun interesse en reacties. Blijf vooral deze blog volgen!

Kostenbewust voorschrijven – een besparing van 11 miljoen euro op astma/copd zorg

Eindelijk heb ik weer een momentje gevonden om op mijn blog te schrijven. Ik pak de draad nu weer even op met een bijzonder bericht. Deze keer geen nieuws uit de literatuur, maar het resultaat van een interessante rekensom. Als docent bij Huisartsopleiding Nijmegen mag ik af en toe aios begeleiden die zich differentiëren op het gebied van astma/copd. Zo ook Cleo Pluk, die als onderdeel van zijn differentiatiestage een FTO-overleg heeft gemaakt voor zijn huisartsengroep. Dat was de aanleiding voor deze rekensom. Zowel op basis van landelijke, als van lokale overzichten kregen wij de indruk dat er teveel combinatiepreparaten worden voorgeschreven aan mensen met astma en copd. Veel gebruikte argumenten zijn dat dit praktisch is en zou bijdragen aan therapietrouw. Daar staat tegenover dat er nog steeds een grote groep mensen met astma is, die prima te behandelen is met enkel inhalatiesteroiden en incidenteel een kortwerkende bronchusverwijder. Bij COPD is, met name bij de mildere vormen van COPD, weinig tot geen wetenschappelijke argumentatie voor het ruimhartig voorschrijven van inhalatiesteroiden. De hoeksteen van de medicamenteuze COPD behandeling is nog steeds de langwerkende bronchusverwijder.

Reden voor Cleo Pluk en mijzelf om samen eens te gaan rekenen wat de mogelijke besparingen zouden zijn als er 10% minder combinatietherapie zou worden voorgeschreven. Hieronder het resultaat van onze rekensom:

De totale kosten in 2011

Eerst wat cijfers over prescriptie in 2011 van de Stichting Farmaceutische Kengetallen:

Salmeterol met fluticason: uitgaven 123 miljoen Euro
Formoterol met budesonide: uitgaven 71 miljoen Euro

Samen goed voor 194 miljoen per jaar.

De rekensom

Het prijsverschil per individuele patient per jaar (uitgaande van de fluticason diskus, 2 inhalaties per dag en dus 1 diskus per maand):
Combinatietherapie: 1 prescriptie salmeterol/fluticason diskus 50/250mc kost eur 44.52 – kosten per jaar 12*44.52=534.24
Stap 2 volgens de NHG-standaard astma: 1 prescriptie fluticason diskus 250 kost eur 17.60 Kosten per jaar 12*17.60=211.20
+ 2 prescriptie salbutamol=7.05 Totaal: 218.25

Het verschil in kostprijs per jaar is dus 534-218=316 euro. Dat is ongeveer 59% besparing per patient per jaar.

Hetzelfde sommetje is te maken voor budesonide/formoterol (uitgaande van 6 turbuhalers per jaar):
Combinatietherapie: 1 prescriptie symbicort 200/6, 120 doses kost 50.39, kosten per jaar: 6*50.39=302.34
Stap 2 volgens de NHG-standaard astma: 1 prescriptie budesonide 200mcg tubuhaler kost 23.70 – Kosten per jaar 6*23.70=94.80
1 prescriptie terbutaline-turbuhaler kost 12.20 en is bij goede controle genoeg voor 1 jaar. Totaal kosten: 107

Het verschil in kostprijs per jaar is dus 302.34-112=190.34 euro. Dat is 63% besparing per patient per jaar.

De besparingen

Ons uitgangspunt bij het uitrekenen van de potentieële totale besparingen is vervolgens geweest dat het bij 1 op 10 mensen mogelijk zou moeten zijn om conform stap 2 uit de NHG-standaard astma te behandelen.

Stel nu dat er 10% minder seretide wordt voorgeschreven. Dan levert dat dus 59% * 12.3 miljoen is 7.26 miljoen.
Stel nu dat er 10% minder symbicort wordt voorgeschreven. Dan levert dat dus 63% * 7.1 miljoen is 4.47 miljoen.

In totaal zou dat dus een besparing kunnen opleveren van 11.7 miljoen euro.

Nog wat mitsen en maren

Het totale volume aan prescripties is voorgeschreven aan mensen met astma en/of copd. De 10% besparing in ons rekenvoorbeeld zou te behalen zijn door alleen bij mensen met astma kostenbewuster voor te schrijven. Misschien was dat een te optimistische schatting en zijn de besparingen kleiner. Daar staat echter tegenover dat ook bij mensen met COPD monotherapie met een langwerkende bronchusverwijder goedkoper is dan behandeling met de daartoe geëigende doseringen combinatiepreparaat.

Conclusie

Wij zijn er op grond van ons rekenvoorbeeld van overtuigd dat er veel geld te besparen valt door kostenbewuster voor te schrijven bij astma en copd. We zijn zeer benieuwd of het in de praktijk daadwerkelijk zou lukken om bij 1 op de 10 mensen een alternatief te vinden voor het combinatiepreparaat. Kunt u daar in uw eigen praktijk aan bijdragen?

Therapietrouw is laag bij mensen met COPD die langwerkende bronchusverwijders gebruiken

Het is alweer een tijd geleden dat ik nieuws had voor deze blog. Vandaag kwam ik bij het opschonen van mijn read-it-later-lijstje (www.readitlaterlist.com) echter een interessante publicatie tegen die ik de lezers van mijn blog niet wil onthouden. Ik las een onderzoek van Nederlandse bodem naar therapietrouw van langwerkende bronchusverwijders bij mensen met (waarschijnlijk) COPD. (http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2010.07.007) De belangrijkste informatiebron in deze studie was de PHARMO database. (www.pharmo.nl). Van ruim 7500 mensen is over de periode 2001-2006 een analyse gemaakt van de voorgeschreven longmedicatie. De onderzoekers keken naar langwerkende bronchusverwijders en de combinatie met inhalatiesteroïden. De huisarts schreef in71-80% van de gevallen het eerste recept voor. In de meeste andere gevallen was dit de longarts. Op verschillende manieren keken de onderzoekers vervolgens hoeveel mensen na een eerste recept daadwerkelijk doorgingen met hun medicatie. De definitie van continuïteit was dat er iedere 60 dagen een nieuw recept werd uitgeschreven. Een onderbreking van maximaal 60 dagen is daarbij als marge toegestaan. In de meest ruime definitie mochten mensen daarbij tussentijds ook van type medicatie wisselen. Uitgaande van de meest ruime definitie gaan na 1, 2 en 3 jaar respectievelijk 36%, 23% en 17% van de mensen door met hun langwerkende bronchusverwijder. Deze cijfers zijn nagenoeg gelijk voor de verschillende typen langwerkende bronchusverwijder en ook voor de combinatie met inhalatiesteroiden. Dat is in onderstaande figuur uit dit artikel mooi te zien:

(http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2010.07.007)

In deze studie is niet onderzocht wat de redenen zijn dat mensen hun behandeling met deze medicatie onderbreken. De onderzoekers stellen vast dat de therapietrouw bij een van de hoekstenen van de COPD behandeling te wensen over laat. Dat zou ten koste kunnen gaan van het behalen van de behandeldoelen.

Ik vind de bevindingen van dit onderzoek bijzonder. Langwerkende bronchusverwijding is de belangrijkste pijler van de medicamenteuze behandeling. Dat een deel van de mensen in het eerste jaar na de start van de behandeling daarmee ophoudt kan ik nog wel begrijpen. Maar dat na een jaar nog maar 1 op de 3 herhaalrecepten krijgt en na 3 jaar zelfs nog maar 1 op de 6 vind ik erg weinig. Zeker als je bedenkt dat dit onderzoek gedaan is op basis van medicatievoorschrift en uitgifte. Dat zegt feitelijk nog niets over de manier waarop mensen uiteindelijk deze medicatie gebruiken. De cijfers zouden dus mogelijk nog slechter kunnen zijn. Als huisarts schrijven we in 80% van de gevallen deze medicatie als eerste voor. Voor mij is de belangrijkste les uit dit onderzoek dat we inderdaad aandacht moeten blijven houden voor therapietrouw. Wellicht hebben alle mensen die deze medicatie niet blijven gebruiken daar hele goede redenen voor. Ik ben daar wel nieuwsgierig naar. Wat zijn bij uw patiënten de redenen dat ze niet doorgaan met deze medicatie? Laat het weten in uw reactie op dit blogbericht.

Astma en zwanger. Andere behandeling nodig?

Tijdens een zwangerschap treden allerlei veranderingen op in het lichaam van de moeder. Wat heeft dat voor gevolgen voor het beloop van astma? En wat voor invloed heeft astma dan op de uitkomst van de zwangerschap? Vraagt dat ook om een aanpassing van de behandeling? Het antwoord op deze vragen, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke kennis, kwam ik tegen in een review van Tamasi et al in respiratory medicine. Deze keer dus geen blog over nieuw wetenschappelijk onderzoek, maar een korte samenvatting van een review.

De invloed van astma op zwangerschap en vice versa?
Het immuunsysteem gaat anders functioneren om te voorkomen dat de zwangerschap als lichaamsvreemd wordt bestreden. Dat betekent dat ook de immunologische motor achter astma anders functioneert (ik bespaar jullie de details) en dat de astma-controle daardoor ontregeld kan raken. Tijdens de zwangerschap verslechtert astma bij ongeveer 1/3e, verbetert astma bij ongeveer 1/3e en blijft het bij 1/3e van de mensen met astma hetzelfde. Bij mensen met astma bestaat een verhoogde kans op vroeggeboorte en/of kleinere baby’s. Deze problemen doen zich vooral voor als de astma al voor de zwangerschap moeilijk behandelbaar is of tijdens de zwangerschap ontregeld raakt.

Wat betekent dat voor diagnostiek en behandeling?
Bij mensen die nog niet bekend zijn met astma is het natuurlijk belangrijk om zo snel mogelijk de diagnose te onderkennen. Lastig daarbij kan zijn dat tijdens de zwangerschap een histamine-provocatietest en huidpriktesten worden afgeraden. De arts zal dus meer op de anamnese moeten varen. Gelukkig is dat de meeste dokters wel toevertrouwd. Voor de behandeling van astma verandert er niet veel. Het doel van de behandeling is en blijft optimale astma-controle. De meeste astmamedicijnen lijken veilig tijdens de zwangerschap, waarbij de auteurs een voorkeur uitspreken voor albuterol als symptoombestrijder en budesonide voor de onderhoudsbehandeling. Adviezen die grotendeels overeenkomen met de adviezen uit de NHG-standaard. Wat niet in de standaard staat, maar wel in de review, is het advies om tijdens de zwangerschap de astma frequenter (maandelijks) te controleren. Bij exacerbaties en moeilijk behandelbaar astma is specialistische begeleiding nodig.

Ten slotte
De conclusie van de review is mijns inziens terecht dat de astma grote invloed kan hebben op verloop en uitkomst van zwangerschap. Als het lukt om de astma goed onder controle te houden, lijkt er gelukkig geen verhoogd risico op complicaties te zijn. Tijdens een zwangerschap komt het er dus extra op aan dat patiënten en behandelaars een pro-actief team vormen in het omgaan met de mogelijke gevolgen van astma. Hoe zit het met in uw praktijk met extra aandacht voor astma bij zwangeren?

Longleeftijd op basis van spirometrie kan mensen op verkeerde been zetten

Zojuist las ik een onderzoek van Newbury et al in de Primary Care Respiratory Journal en de bijbehorende editorial. Deze twee publikaties gaan allebei over het fenomeen longleeftijd. Veel spirometriesoftware berekent na spirometrie de longleeftijd op basis van de gemeten FEV1. In de praktijk confronteren we mensen die roken met het verschil tussen hun biologische leeftijd en de geschatte longleeftijd, omdat we denken dat dit kan motiveren tot stoppen met roken. Newbury et al onderzochten het verschil tussen longleeftijd en echte leeftijd in gezonde niet-rokende mannen. Dit onderzoek bevestigde de hypothese dat de originele formule om longleeftijd te berekenen berust op oude niet representatieve data en niet klopt. Ze berekenden een nieuw model en lieten dat vervolgens los op spirometrie bij een cohort rokende mannen. Toen bleek de longleeftijd bij deze rokende mannen 18 jaar hoger te zijn dan de daadwerkelijke leeftijd. Deze bevinding bevestigt dat roken de longen beschadigt.

In een bijbehorend editorial zetten Quanjer en Enright een aantal prikkelende kanttekeningen bij het fenomeen longleeftijd. Aansluitend op de bevindingen van Newbury laten ze zien dat er grote verschillen in geschatte longleeftijd alleen al op basis van verschillende referentiepopulaties. Daar komt nog bij dat de formule om longleeftijd te berekenen is gebaseerd op een cross-sectionele analyse. Eigenlijk zou je daar volgens Quanjer en Enright een longitudinale analyse voor moeten doen. Misschien verloopt longleeftijd wel hetzelfde als groeicurves. Sommige mensen zitten nou eenmaal (hun leven lang) laag en andere relatief hoog. Er is dus geen wetenschappelijke basis om longleeftijd goed te kunnen relateren aan longschade door roken. Tenslotte is er nog steeds geen degelijk wetenschappelijk bewijs dat de confrontatie met het verschil tussen longleeftijd en kalenderleeftijd daadwerkelijk de kans om succesvol te stoppen met roken vergroot.

Deze publicaties zetten mij aan het denken. In de dialoog met onze patiënten moeten we, volgens mij, altijd uitgaan van objectieve informatie. Een patiënt bang maken met het fenomeen longleeftijd is niet objectief als ik zelf niet goed weet wat longleeftijd eigenlijk betekent. Kortom, ik geef mensen aantoonbaar onbetrouwbare informatie en weet bovendien niet goed wat het effect er van is. Volgens mij is longleeftijd dus een stuk minder bruikbaar dan verondersteld. Wat vinden jullie, lezers van dit blog? Moeten we stoppen met het gebruik van longleeftijd als argument om mensen aan te zetten tot stoppen met roken? Laat je mening horen en reageer.

Even pronken met mijn blogstatistieken van 2010.

The stats helper monkeys at WordPress.com mulled over how this blog did in 2010, and here’s a high level summary of its overall blog health:

Healthy blog!

The Blog-Health-o-Meter™ reads This blog is doing awesome!.

Crunchy numbers

Featured image

A Boeing 747-400 passenger jet can hold 416 passengers. This blog was viewed about 1,600 times in 2010. That’s about 4 full 747s.

In 2010, there were 20 new posts, not bad for the first year! There were 8 pictures uploaded, taking up a total of 498kb.

The busiest day of the year was August 30th with 40 views. The most popular post that day was Over deze blog.

Where did they come from?

The top referring sites in 2010 were nhg.artsennet.nl, obama-scandal-exposed.co.cc (BT: did someone try to hack me?), linkedin.com, twitter.com, and startgoogle.startpagina.nl.

Some visitors came searching, mostly for copd, copd en bewegen, wetenschappelijk bewijs copd, zorgstandaard copd, and vragenlijst casefinding copd.

Attractions in 2010

These are the posts and pages that got the most views in 2010.

1

Over deze blog March 2010

2

Tiotropium als alternatief tegen astma? September 2010
1 comment

3

De zorgstandaard COPD in een notedop August 2010

4

Casefinding van mensen met COPD, houd het simpel! June 2010
1 comment

5

Een nieuwe langwerkende bronchusverwijder voor mensen met #copd? October 2010

Disease management bij #copd is ook op lange termijn effectief

Na een korte winterstop pak ik gauw de draad weer op met deze blog. En omdat belofte ook schuld maakt, doe ik dat door te bloggen over een recente publikatie van Chavannes et al in de International Journal of COPD. Chavannes beschrijft de lange termijn resultaten van een reeds langer lopend programma voor geintegreerd disease management. Voor de ingewijden: het gaat over de 2-jaars follow-up van de Picasso Bocholtz studie en van het Kroonluchter project. Ik haal een paar interessante resultaten uit de 2-jaars gegevens. Na 24 maanden blijft de behaalde winst in kwaliteit van leven (CCQ) en in loopafstand (6MWD) stevig behouden.  Ik vind daarbij de cijfers uit de Picasso Bocholz studie het meeste zeggingskracht hebben, omdat dit een gecontroleerde studie was en de controlegroep in de 24 maanden follow-up geen enkele verandering ten opzichte van de 0-meting laat zien. Verder geeft Chavannes in zijn publikatie ook antwoord op een vraag uit een van mijn vorige berichten: wanneer hebben mensen met COPD nou baat bij een geintegreerde aanpak gericht op reactivering en zelfmanagement? Ook op de lange termijn blijkt uit de cijfers van Chavannes dat mensen met COPD die in de eerstelijnszorg worden behandeld structureel en langdurig baat hebben bij geintegreerd disease management op het moment dat er aantoonbare beperkingen zijn (MRC >2 en CCQ>1). Er is dus al snel ruimte voor duurzame verbetering. Uiteraard moet ik daarbij wel aantekenen dat de subgroep analyses in de MRC>2 en CCQ>1 groepen gedaan zijn op aantallen die volgens de powerberekening te laag zijn. Er kan dus een toevallig significant verschil gevonden zijn.

Ik vind de resultaten van deze subgroepanalyses (ondanks de beperkte statistische power) er consisten en duurzaam uitzien. Ze laten op zijn minst zien dat er een groeiende wetenschappelijke ratio is voor geintegreerd management van mensen met COPD in de eerstelijns zorg. Bovendien helpt deze publicatie volgens mij ook om deze vorm van ondersteuning aan de mensen aan te bieden die er ook het meest mee geholpen zijn. Ik ben benieuwd wie van mijn lezers op basis van MRC en CCQ samen met de patient een behandelplan maken. Laat me via deze blog eens weten hoe dat bevalt.

Bijwerkingen van inhalatiesteroiden bij #astma. Kies dosis, middel en toedieningsvorm zorgvuldig.

Waar moet je nou op letten als je inhalatiesteroiden voorschrijft aan mensen met astma? Uiteraard moet het middel effectief zijn. Maar het moet ook zo min mogelijk bijwerkingen hebben. In Respiratory Medicine beschrijven van der Molen et al een 3-tal onderzoeken naar bijwerkingen. Met behulp van een uitgebreide vragenlijst onderzocht van der Molen welke bijwerkingen mensen met astma zelf rapporteren tijdens drie verschillende gerandomiseerde trials. In deze trials werden telkens ciclesonide (vaste dosering) en fluticason (verschillende doseringen) met elkaar vergeleken. In zijn artikel laat van der Molen allereerst zien dat mensen een heel spectrum aan bijwerkingen rapporteren. Er zijn daarbij duidelijke verschillen in gerapporteerde bijwerkingen tussen de mensen die ciclesonide gebruiken versus de mensen die fluticason gebruiken. In de discussie beschrijft van der Molen op aannemelijke wijze dat deze verschillen veroorzaakt kunnen worden door het medicament zelf, de toedieningsvorm (poeder vs aerosol) en de dosering. Daarom concluderen van der Molen et al dat dokters bij het voorschrijven van inhalatiesteroiden alert moeten zijn op bijwerkingen en de genoemde factoren die deze bijwerkingen mogelijk beïnvloeden.

Volgens mi heeft dit artikel een aantal bijzondere kenmerken. Allereerst is in de beschreven studies actief gezocht naar bijwerkingen die mensen zelf rapporteren. Dat is wezenlijk anders dan het beschrijven van spontaan gerapporteerde bijwerkingen. In het laatste geval worden bijwerkingen vaak onvoldoende zichtbaar. Wat ik ook bijzonder vind is het geven dat in dit artikel 3 studies tegelijk staan beschreven. Deze studies laten alle drie deels verschillende en deels overeenkomstige resultaten zien. Dat komt natuurlijk vooral door verschillen in doseringen en toedieningsvormen. Het interessante is wel dat in alle studies de bevindingen min of meer in dezelfde richting wijzen. Dat maakt de conclusies van van der Molen et al. Mijns inziens sterker.

Ik denk daarom dat dit artikel het inzicht vergroot in factoren die bepalen of mensen met astma bijwerkingen ervaren van hun inhalatiesteroiden. Volgens mij concludeert van der Molen terecht dat bijwerkingen iets zijn om rekening mee te houden. Ik ben benieuwd in welke mate huisartsen daar in hun dagelijkse praktijk rekening mee houden? Verandert deze studie uw voorschrijfgedrag?

Bewegen en zelfmanagement helpt ook bij mild #copd

Het is altijd mooi om over een publicatie uit eigen land te kunnen bloggen. Daarom vandaag aandacht voor een publicatie van van Weteringen in Thorax. Van Weteringen onderzocht of een revalidatieprogramma voor mensen met copd ook effectief is bij mensen met mildere vormen van copd en met een behandeling dicht bij huis. Mensen met copd en een beperkt inspanningsvermogen werden in de INTERCOM studie at random verdeeld over reguliere zorg via de longpoli (n=81) of een revalidatieprogramma (n=77). Het revalidatieprogramma bestond uit fysiotherapie met aandacht voor bewegen, patientenvoorlichting en zelfmanagement. Na een intensieve zorgfase van 4 maanden volgde een minder intensieve fase van 20 maanden. De belangrijkste uitkomsten waren kwaliteit van leven en inspanningsvermogen. Van Weteringen toont in deze studie overtuigend aan dat een revalidatieprogramma middels voorzieningen bij mensen in hun directe omgeving leidt tot significante en relevante verbeteringen van de kwaliteit van leven en het inspanningsvermogen. De grafiek die laat zien of deelnemers hun behandeling zelf effectief vonden, is een fraaie extra uitkomstmaat, die geheel consistent is met de andere bevindingen van het onderzoek.

Volgens mij voegt Van Weteringen met deze studie een degelijk stuk wetenschappelijk bewijs toe aan het advies dat in de CBO-ketenzorgrichtlijn over copd staat. Een belangrijke aanvulling daarbij is de setting waarin de studie gedaan is. De resultaten van van Weteringen suggereren dat een revalidatieprogramma in de eerstelijnszorg effectief en mogelijk is. Ik heb daarbij nog wel een kanttekening. De mensen die aan zijn onderzoek meededen, waren geselecteerd via 2 poliklinieken en op basis van aangetoonde inspanningsbeperkingen. Ik ben, als huisarts, uiteraard nieuwsgierig welke mensen uit mijn praktijk baat zouden kunnen hebben bij deze aanpak. Op basis van de inclusiecriteria is dat moeilijk te extrapoleren. Eigenlijk zou je eerst iedereen middels ergometrie moeten selecteren op objectiveerbare beperkingen. Daarvan hadden we nu net in de CBO ketenzorgrichtlijn en de zorgstandaard besloten om dat niet bij iedereen te doen. Een advies waar ik nog steeds achter sta. Wellicht nog een leuke vraagstelling voor van Weteringen om te kijken of bijvoorbeeld op basis van MRC of CCQ te voorspellen is wie baat heeft bij deze behandeling.

Zijn vrouwen gevoeliger voor tabaksrook dan mannen? #copd

Terwijl ik op twitter meediscussier over het besluit om roken in cafe’s in bepaalde omstandigheden weer toe te staan, lees ik ondertussen een boeiend artikel van Sørheim et al. Het gaat over de vraag of er verschillen zijn in longschade door roken tussen mannen en vrouwen. De onderzoekers vergeleken 954 mensen met COPD met 955 mensen zonder COPD. Deelnemers aan het onderzoek kwamen uit huisartspraktijken, de open bevolking en een groot COPD-register. Het boeiende van dit artikel vond ik dat de auteurs twee interessante subgroepen onderzoeken: mensen die relatief jong (<60jaar) COPD hebben en mensen die nog betrekkelijk weinig gerookt hebben (<20 pakjaren). Dat levert een interessant plaatje op.

Dit plaatje laat zien dat vrouwen met name al een slechtere longfunctie hebben als er nog relatief weinig pakjaren zijn. Dat is consistent met de bevinding dat vrouwen die voor hun 60e COPD hebben ook een slechtere longfunctie hebben. In een statistische analyse bevestigen de auteurs keurig deze observaties.

De studie heeft natuurlijk wel enige beperkingen. Het is een dwarsdoorsnede van een geselecteerde groep mensen. Omdat het een dwarsdoorsnede is, kun je niets over de oorzaak-gevolg relatie zeggen, maar de cijfers geven toch wel te denken. Vrouwen in deze studie waren gemiddeld jonger dan mannen, waren op latere leeftijd begonnen met roken en hadden minder pakjaren. Toch hadden ze al vergelijkbare of zelfs iets ergere longschade opgelopen.

De auteurs stellen terecht dat er ook nog andere factoren zijn dan roken, die de ernst en het beloop van COPD kunnen beïnvloeden. Ze doen dan ook geen stellige uitspraken over de relatie tussen roken, geslacht en longschade. Toch zijn de cijfers natuurlijk wel erg suggestief.

Ik vind dat deze studie bijdraagt aan het inzicht over de mogelijke schadelijke effecten van roken. Ook bij relatief geringe blootstelling aan tabaksrook kunnen de longen onomkeerbaar beschadigen. En dat vooral bij vrouwen. Roken is wat mij betreft een echte verslavingsziekte. Preventie betekent dus niet alleen de rokers voortdurend aanspreken op hun bereidheid om te stoppen. Het is voor mij vooral investeren in niet beginnen met roken. Terugdraaien van wetgeving die roken in openbare ruimtes verbiedt is dan een verkeerd maatschappelijk signaal. Ik ben het daar dus niet mee eens. En u?

Overbehandeling en combinatiepreparaten bij mensen met #astma

Het valt me niet altijd mee om een gaatje te vinden en op dit blog te blijven schrijven. Maar op mijn te lezen lijstje stond nog een artikel dat in augustus in Respiratory Medicine is gepubliceerd dat ik de lezers van mijn blog niet wil onthouden. Daarom schrijf ik vandaag over een onderzoek van H Redell et al naar de meest effectieve strategie om mensen met astma met een zo laag mogelijke dosis medicijnen te behandelen. Het is een onderzoek onder mensen tussen 18 en 80 jaar met astma die een hoge dosering salmeterol/fluticason (50/100 microgram 2 maal daags) gebruiken. De NHG standaard beschrijft dat bij mensen met astma de behandeling altijd moet worden ingesteld op de laagst mogelijke effectieve dosering. In haar onderzoek geeft H Redell antwoord op de vraag of je dan eerst allen de langwerkende bronchusverwijder moet afbouwen, of dat je met de combinatie een afbouwschema kunt hanteren. Redell vergeleek beide strategieën in twee groepen van 41 mensen met astma middels een dubbelblinde studie-opzet. Met beide strategieën bleek het mogelijk om, met behoud van goede astma-controle, de medicatie af te bouwen. Stapsgewijs afbouwen van de combinatie gaf een lagere minimaal effectieve dosering inhalatiesteroiden, dan het volledig staken van de langwerkende bronchusverwijder, gevolgd door stapsgewijs afbouwen van inhalatiesteroiden. Afbouwen van de combinatie resulteerde bij 41% van de deelnemers in een reductie van minmaal 80% in steroid-dosering. In de groep die eerst de langwerkende bronchusverwijder volledig stopte, was dit maar bij 15% mogelijk.

Deze studie laat twee belangrijke dingen zien. Allereerst is het vaak mogelijk om de dosering van een onderhoudsbehandeling voor mensen met astma te verlagen en dat geldt dus ook voor mensen die combinatietherapie krijgen. Bovendien lijkt combinatiebehandeling van inhalatiesteroiden en een langwerkende bronchusverwijder verdere dosisverlaging te faciliteren. Laten we dus vooral het advies uit de standaard blijven volgen om bij ieder patiënt te blijven streven naar de laagst mogelijke effectieve dosering en van iedere behandeling maatwerk maken. Bij hoeveel van uw astmapatiënten zou de dosering inhalatiesteroiden nog lager kunnen?

Een nieuwe langwerkende bronchusverwijder voor mensen met #copd?

In een van de recente uitgaven van BMJ/Thorax las ik een studie naar de effectiviteit van indacaterol. Indacaterol is een nieuwe langwerkende bronchusverwijder (b2-mimieticum) en de fabrikant (Novartis) claimt dat deze met een 1dd dosering 24 uur lang bronchusverwijding geeft. De vraag is dan natuurlijk meteen of dit nieuwe middel een waardevolle toevoeging is van het huidige arsenaal bronchusverwijders voor mensen met COPD. De INVOLVE studie draagt bij aan het antwoord op deze vraag.

Het Torax artikel beschrijft de INVOLVE studie waar ruim 1700 mensen met een FEV1 tussen de 30 en 80% van voorspeld aan meededen. Hypothese was dat indacaterol een betere bronchusverwijding geeft dan placebo en dan de gebruikelijke dosering formoterol. In dit onderzoek deed een substantieel aantal mensen met een matige obstructie mee. De studie vergelijkt 2 doseringen indacaterol met de standaard dosering formoterol en placebo en is dubbelblind en dubbel-dummy opgezet. Verbetering van de FEV1 (tov de startmeting) na 12 weken ten opzichte van placebo was de belangrijkste uitkomst. De studie duurde echter langer (52) weken, om ook informatie te verzamelen over de kwaliteit van leven (SGRQ) en mogelijke bijwerkingen. Na 12 weken blijkt dat indacaterol voor een grotere FEV1-toename zorgt dan formoterol en placebo. Opvallend daarbij vond ik de bevinding dat dit onafhankelijk is van de mate van bronchusobstructie aan het begin van de studie. Zowel bij formoterol als bij indacaterol verbetert de kwaliteit van leven en er zijn geen significante of relevante verschillen tussen indacaterol en formoterol. Op basis van de effecten op FEV1 stellen de auteurs dat indacaterol na 52 weken beter zijn effectiviteit behoudt dan formoterol. Dat geldt mijns inziens inderdaad voor deze (intermediaire) parameter, maar het vertaalt zich niet verbeteringen van het dagelijks functioneren. Daarbij moet wel worden aangetekend dat de mensen die een van de doseringen indacterol gebruikten minder pufjes salbutamol per dag nodig hadden.

De bijwerkingen van de onderzochte behandelingen bleken vergelijkbaar en er lijkt geen dosis-effect relatie te zijn bij 300 vs 600 mcg indacaterol per dag. De auteurs concluderen dat indacaterol een waardevol alternatief is als eerste keuze behandeling, of toegevoegd aan een reeds ingezette behandeling met een langwerkend anticholinergicum.

Ik ben het niet helemaal eens met de conclusies van de auteurs. In het artikel beschrijven ze niet welke medicatie mensen reeds gebruikten. Wel staat in het protocol dat alle bronchusverwijders anders dan salbutamol niet toegestaan waren tijdens de studie. Dat betekent dus dat een onbekend deel van de mensen reeds een langwerkende bronchusverwijder gebruikte, zodat van een initieele behandeling geen sprake is. Ook kunnen de auteurs op grond van dit design en de beschreven data niets zeggen over een eventuele combinatie van indacaterol met een langwerkend anticholinergicum. Dat gezegd hebbende lijkt indacaterol op grond van de beschreven resultaten wel een effectief langwerkend b2-mimeticum te zijn, dat ongetwijfeld in de toekomst een plaats gaat veroveren naast de andere middelen. Helaas kun je met de opzet van deze studie niets zeggen over een verondersteld voordeel van een 1-maal daagse dosering op de therapietrouw. Het blijft voor mij dus onduidelijk wat de argumenten zijn waarom ik eerder voor indacaterol zou moeten kiezen, dan voor een van de bestaande langwerkende bronchusverwijders. Ik ben benieuwd of mijn collega’s er ook zo over denken.

Tiotropium als alternatief tegen astma?

Deze prikkelende titel las ik boven een nieuwsbericht van medisch contact. Zo af en toe kom ik het al tegen, dat collega’s tiotropium inzetten bij mensen met astma. De NHG standaard beveelt dit niet aan en de hamvraag is natuurlijk of het nu anders moet. Reden om dus snel het originele artikel op te zoeken en er over te schrijven.

In de New England Journal of Medicine beschrijven Peters et al een 3-armige gerandomiseerde dubbel blinde/dubbel dummy studie waarbij ze toevoeging van tiotropium aan een onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroiden vergelijken met het verdubbelen van de steroiden en met de toevoeging van een langwerkend B2-mimeticum (LABA). Er deden 210 mensen met behoorlijk ongecontroleerd astma aan de studie mee. De studie duurde 3×14 weken. Iedere 14 weken wisselden de deelnemers van studie arm (cross-over). De auteurs stelden vast dat zowel toevoeging van tiotropium, als toevoeging van LABA effectiever was dan verdubbeling van inhalatiesteroiden. Er waren geen aperte verschillen tussen tiotropium en LABA. De auteurs relativeren hun bevindingen in het artikel terecht met de toevoeging dat de follow-up duur kort was en dat er daardoor geen goede informatie is over bijvoorbeeld exacerbaties.

Wat ik wel interessant vind aan dit artikel (en bijbehorend editorial) dat is de argumentatie dat tiotropium misschien minder risico’s met zich meebrengt dat laba’s. Het confronteerde mij weer met het fenomeen dat laba’s internationaal in zo’n negatief daglicht staan. De meningen daarover zijn eigenlijk nog erg verdeeld. Het onderzoek van Peters voegt hier hooguit aan toe dat tiotropium misschien een alternatief kan zijn, maar leert ons vervolgens niets over een eventuele verbetering van de veiligheid.

Ik vind deze studie belangrijk, omdat het hoog tijd is dat er antwoorden komen op de vraag of en hoe tiotropium bij astma ingezet kan worden. De huidige bevindingen legitimeren absoluut verder onderzoek en zijn veelbelovend. Ik ben ook zeer benieuwd naar mogelijkheden voor mensen met een dubbeldiagnose astma en COPD. De uitkomsten van het onderzoek van Petersen legitimeren volgens mij nog geen wijziging van het huidige stappenplan dat in de NHG-standaard Astma bij volwassenen staat.

Zou u tiotropium al voorschrijven aan mensen met astma?

Mensen met COPD bewegen minder. Kip of ei?

Het lijkt niets nieuws om dit te beweren. Toch schrijf ik er nu een blog over. Ik las vanmorgen een studie van Troosters et al in Respiratory Medicine naar de activiteitenpatronen van mensen met COPD. De studie is opgezet als een patiënt-controle studie. De bevinding dat mensen met COPD al vanaf de beginstadia relatief minder bewegen viel me daarbij op. De opzet van de studie maakt het helaas onmogelijk om onderscheid te maken tussen oorzaak en gevolg. Desalniettemin kom ik steeds vaker de associatie tussen COPD en bewegingsarmoede tegen. Als ik dat combineer met het toenemende wetenschappelijke bewijs dat met name interventies gericht op bewegen succesvol zijn, dan ontvouwd zich voor mij een patroon. Aandacht voor beweging/activiteit is een cruciale pijler in de zorg voor mensen met COPD. Ondanks de nog beperkte wetenschappelijke onderbouwing staat daarover ook een mooi advies in de NHG-standaard ‘COPD’: De huisarts adviseert de patiënt voldoende te bewegen (bijvoorbeeld dagelijks een half uur matig intensief wandelen, fietsen, zwemmen of fitness). Dat is volgens mij wel makkelijker gezegd dan gedaan. Mensen veranderen niet zomaar hun activiteitenpatroon. Volgens mij is dat een life-style interventie. Ik zou daarover wel eens wat ervaringen uit de praktijken en van mensen met COPD willen horen. Reageer op dit blog-bericht en deel uw ervaringen en tips.

De zorgstandaard COPD in een notedop

Ter voorbereiding op een nascholing over de zorgstandaard COPD maakte ik onderstaande Woordenwolk met de 150 meest voorkomende woorden:

Ik ben benieuwd wat dit oproept bij de lezers van mijn blog? Reageer dus en laat het me weten!

Inhalatiesteroiden bij COPD, waar blijft het bewijs?

In een editorial van Sin en Man in de ERJ las ik een interessant betoog over de plaats van inhalatiesteroiden bij de behandeling van COPD. Aanleiding voor de editorial is de publikatie van het onderzoek van Loke et al. Loke et al tonen in hun onderzoek aan dat inhalatiesteroiden bij COPD geen effect hebben op cardiovasculaire co-morbiditeit. Omdat dit het zoveelste degelijke onderzoek is dat niet in staat is effectiviteit van inhalatiesteroiden aan te tonen, stelt Sin in een editorial vervolgens de vraag of deze bevindingen het definitieve einde betekenen voor inhalatiesteroiden bij COPD.  Zijn antwoord op deze retorische vraag is ‘nee’. Wat mij daarbij vooral opviel was zijn argumentatie om deze vraag met nee te beantwoorden. Sin stelt dat inhalatiesteroiden in de praktijk op grote schaal worden voorgeschreven, ondanks het gebrek aan overtuigend wetenschappelijk bewijs. De combinatie salmeterol/fluticason is het derde best verkopende product in de wereld. Sin betoogt dat dit niet het gevolg is van handige marketing, omdat artsen in hun voorschrijfgedrag amper beinvloed worden door marketing. Vervolgens concludeert Sin dat het grootschalig voorschrijven dan wel moet impliceren dat de clinicus in de praktijk gewoon weet dat dit middel werkt en het daarom grootschalig voorschrijft.

Ik heb toch mijn vraagtekens bij de redenatie van Sin. De crux zit hem voor mij in zijn argumentatie over het effect van marketing. Hij baseert zich daarbij op een Nederlands onderzoek van Leeflang en Wieringa. Leeflang en Wieringa stellen inderdaad dat zij geen of weinig effect van marketing zien op de vraag naar bepaalde geneesmiddelen, maar zij stellen ook dat geen van de door hun onderzochte modellen een goede beschrijving geeft van de realiteit. Dat roept dus bij mij de vraag op of Sin nu last heeft van cognitieve dissonantie en selectief deze referentie heeft gebruikt. En zou dat dan betekenen dat onderzoekers hun inspanningen en research beter kunnen gaan richten op het zoeken naar betere alternatieven voor inhalatiesteroiden? Of moeten we toch doorgaan met het zoeken naar bewijs van effecticviteit enkel en alleen omdat iedereen het nou eenmaal voorschrijft in de praktijk? Ik nodig de lezer uit om hierover met mij van gedachten te wisselen, want ik ben er nog niet uit……

Reisadvies voor mensen met astma?

Vanmorgen las ik een corrected proof van het artikel ‘Limited airway effects in mild asthmatics after exposure to air pollution in a road tunnel‘. In deze kleine, maar wel leuk opgezette, studie onderzoeken de auteurs de effecten van luchtverontreiniging in een verkeerstunnel op astma. De belangrijkste bevinding was dat blootstelling aan luchtverontreiniging in een tunnel meer astmasymptomen en bronchoconstrictie gaf, dan bij een controlegroep die in een schone ruimte verbleef gedurende dezelfde tijd. Bij mensen met astma die inhalatiesteroiden gebruikten waren deze effecten veel minder meetbaar.

Het artikel beschrijft een kleine studie, die niet zomaar extrapoleerbaar is naar mensen die op weg naar hun zomervakantie de hele dag in de auto zitten. Maar het zette mij wel aan het denken. Het onderzoek laat namelijk op elegante manier zien dat intensieve blootstelling aan verkeer een relevante prikkel voor mensen met astma kan zijn. Mensen met astma wil ik bij deze de overweging geven om ter voorbereiding op een lange autoreis na te denken over hun eigen behandeling. Het is bekend dat veel mensen juist op vakantie ook een ‘drug holiday’ nemen. Dat lijkt me voor mensen met astma niet het juiste moment. Wat zou u adviseren?

Nieuwsgierig naar de voortschrijdende wetenschappelijke kennis over #COPD?

Ook nieuwsgierig naar de voortschrijdende wetenschappelijke kennis over COPD? Op mijn readitlater lijstje stond nog steeds een prachtig overzichtsartikel uit de American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Dit artikel is een samenvatting van de belangrijkste wetenschappelijke publicaties van 2009. Wil je snel geinformeerd zijn over de nieuwste inzichten in  natuurlijk beloop, genetica, pathogenense, prognose, comorbiditeit, exacerbaties, management en preventie, dan kan ik dit artikel van harte aanbevelen. Het is geen artikel voor iemand die gedetailleerd wil weten hoe de meest recente inzichten tot stand komen. Daarvoor moet je de oorspronkelijke publicaties lezen. Het is zeker wel een artikel om even snel weer helemaal ‘bijgepraat’ te raken. Daarom vond ik het de moeite waard om er deze korte blog aan te wijden.

Casefinding van mensen met COPD, houd het simpel!

Regelmatig laait de discussie op over de beste manier om mensen met ongediagnosticeerd COPD vroegtijdig op te sporen. Moet je een hele bevolkingsgroep spirometrie laten doen? Wat is een goede voorselectie? (casefinding). Vandaag las ik een interessante studie in Respiratory medicine over het selecteren van mensen met een risico op COPD. In een grote groep Duitse huisarts- en specialistenpraktijken kregen alle 40+-ers de vraag of ze rookten, dan wel gerookt hadden. Daarnaast werd gevraagd of men last had van hoesten of kortademigheid. Als op beide vragen met ‘Ja’ werd geantwoord (n=1088), werd vervolgonderzoek gedaan. Ook kregen deze mensen een uitgebreide vragenlijst (oa door de CAHAG gepubliceerd als de ‘Vragenlijst voor case-finding van COPD’). Tenslotte kregen alle 1088 mensen uitgebreide COPD-diagnostiek (inclusief spirometrie), door de specialist. In deze geselecteerde had 47.4% COPD, volgens de GOLD-criteria. Op basis van de scores van de screeningsvragenlijst kon het risico op COPD nauwkeuriger worden voorspeld. Als de vragenlijst echter als aanvullende voorselectie gebruikt zou worden voor COPD-diagnostiek, dan zou 23% van de gevonden COPD-gevallen niet worden opgespoord.

De onderzoekers trekken een aantal prikkelende conclusies uit hun onderzoek. Op basis van eerder onderzoek onder Duitse 40+-ers zou de prevalentie van niet gedecteerd COPD ongeveer 12% zijn. Dat betekent dat in deze populatie 8 mensen zouden moeten worden gescreend middels spirometrie, om 1 geval van COPD op te sporen. Middels voorselectie met 2 vragen (roken en klachten) wordt dit aantal teruggebracht tot 2 mensen. Om 1 geval van minimaal GOLD-2 COPD op te sporen zouden 3 mensen gemeten moeten worden. Zou je deze ‘zeef’ verfijnen door een uitgebreidere vragenlijst, dan ga je weer relatief veel mensen met COPD missen. De auteurs bevelen daarom aan om enkel op basis van de vragen ‘Rookt u, of hebt u gerookt?’ en ‘Hebt u regelmatig last van hoesten of kortademigheid’ COPD-diagnostiek te doen om mensen met COPD op te sporen.

Hoewel deze aanbeveling er verleidelijk uit ziet, is er een belangrijk commentaar op deze studie. De onderzoekers hebben niet bepaald hoeveel mensen met COPD onterecht niet opgespoord zijn, omdat ze niet op beide vragen met ‘Ja’ geantwoord hebben. Gelukkig benoemen ze dit zelf ook in de discussie. Dat gezegd hebbende, laat deze studie natuurlijk wel degelijk zien dat met twee simpele vragen de prior-kans op COPD fors toeneemt en dat daardoor minder mensen onnodig aan verdere COPD-diagnostiek worden blootgesteld. Ook laat deze studie zien dat verdere verfijning vervolgens ook weer tot relatief veel fout-negatieven leidt (bijna 1 op de 4). Dat komt natuurlijk ook door de verhoogde prior-kans. De wetten van de epidemiologie zijn ook hier gewoon van kracht. En dat betekent dus ook dat deze getallen minder florissant worden als de prevalentie van niet-opgespoord COPD afneemt. Dat heeft mogelijk consequenties als de resultaten uit deze Duitse populatie worden gegeneraliseerd naar Nederland.

Ik heb naar aanleiding van dit onderzoek sterk de neiging om case-finding van COPD in de praktijk zo simpel mogelijk te houden. Als je mensen met ongediagnosticeerde COPD op wil sporen, meet dan bij alle 40+-ers die op bovenstaande twee vragen ‘Ja’ antwoorden minstens een keer de longfunctie. Wie volgt mij in deze aanbeveling?

%d bloggers liken dit: