Zitten is het nieuwe roken, toch?

Hoe krijgen we COPD patiënten weer actief, blij en meer gezond? Dat is de ham-vraag die mij vier jaar lang bezig heeft gehouden tijdens mijn promotie onderzoek naar de effectiviteit van geïntegreerde zorg voor COPD patiënten. Want al onze inspanningen ten spijt, nog steeds staan COPD patiënten vaak bekend als moeizaam te motiveren, en hebben we het idee dat de inspanningen van een longrevalidatie programma niet lang beklijven. Laten instromen in een longrevalidatie programma is één ding, maar hoe zorgen we dat mensen thuis ook actiever blijven, en beter nog, gaan sporten nadat het programma is afgelopen? In de gezondheidszorg proberen praktijkondersteuners, en in mindere mate ook artsen, om patiënten te bewegen tot leefstijl veranderingen door middel van motivational interviewing. Het idee: door het stellen van open vragen, en het achterhalen van motivatie redenen en het vertrouwen om bestaand gedrag te veranderen, proberen de patiënt te bewegen tot gedragsverandering. Als iemand zelf bedacht heeft dat hij wil veranderen, is diegene sneller geneigd om ook actie te ondernemen.

Deze Belgische studie onderzocht of het helpt als je aan een longrevalidatie programma ook nog een counseling programma om patiënten te bewegen tot meer dagelijkse activiteit toevoegt. Tijdens dit counseling programma, dat acht extra sessies bedroeg, werd gevraagd in hoeverre ze daadwerkelijk meer wilden bewegen en hoe hun motivatie hiervoor was. Wanneer patiënten aangaven dat de motivatie om hun gedrag te veranderen hoog was, gingen ze samen met de counselor over tot het stellen van doelen en het maken van een actieplan. Wanneer hun motivatie niveau nog laag was, probeerden ze uit te vogelen welke ambivalentie er speelde, en namen ze de voors en tegens samen door volgens de motivational interviewing techniek. De controle groep kreeg overigens een “sham-sessie”, waarbij meer werd in gegaan op hoe de progressie in het revalidatie programma was. Hoe actief patiënten waren werd gemeten met twee activiteitsmonitortjes, die patiënten een week moesten dragen. Deze werden omgerekend naar of patiënten bovengemiddeld actief waren (meer dan 3.6 metabolische equivalenten van taak (METs). Alle inspanningen ten spijt, was er helaas geen verschil tussen beide groepen te zien.

journal-pone-0148705-g001

In de figuren is ook duidelijk te zien dat patiënten met name aan het eind van het programma weer inzakken. Dit is een alom bekend fenomeen uit de andere revalidatie studies.

Het sterke van dit artikel is dat ze mensen (objectieve) meters hebben omgehangen. Over het algemeen hebben mensen namelijk vaak het idee dat ze meer bewegen dan daadwerkelijk het geval is. Het voordeel is dat de patiënten ook direct zelf konden zien of ze goed bezig waren of niet. Tegenwoordig zitten dit soort stappentellers ook op onze iPhone geïntegreerd, maar de vraag is of niet alleen de actieve mensen hier op kijken en of de passievelingen onder ons maar liever niet kijken om te voorkomen dat ze hiermee worden geconfronteerd.

Waarom mensen die meer moeten gaan sporten in een revalidatie programma zoals in deze studie, niet ook actiever worden in het dagelijks leven en dit niet weten vol te houden, is gissen. De auteurs geven aan dat het mogelijk kan komen omdat in de gymzaal drie keer per week al veel van hen wordt gevraagd. Ze vragen zich af of het mogelijk effectiever is om aan het eind van het programma pas te komen met de counseling.

Wat ook opmerkelijk is, is dat over het algemeen aan zulke studies al de meest gemotiveerde patiënten mee doen. Als we deze patiënten al niet zo ver krijgen om in het dagelijks leven meer te bewegen, heeft het dan wel zin om te verwachten dat de hele horde meer gaat bewegen? Wat zijn uw ervaringen met de longrevalidatie programma’s? Worden uw patiënten er later in hun leven ook actiever van? 

Advertenties

Een einde aan de radiostilte…

Gelukkig, er komt weer leven in de brouwerij. Sinds 2010 heb ik  middels deze blog met veel plezier wetenswaardigheden uit de literatuur samengevat en vertaald naar de dagelijkse praktijk. Een paar jaar geleden is er echter de klad in gekomen en is het stil gevallen. Gelukkig komt daar vanaf nu verandering in. Annemarije Kruis heeft het toetsenbord van me overgenomen en zij gaat deze blog voortzetten. De volgende post is al door haar geschreven.

3b17587-3

Ik ben blij dat Annemarije mijn initiatief voortzet en ik wens haar net zo veel plezier, likes, reacties en dialoog als ik heb mogen ervaren.

Alle lezers en volgers van deze blog wil ik danken voor hun interesse en reacties. Blijf vooral deze blog volgen!

Kostenbewust voorschrijven – een besparing van 11 miljoen euro op astma/copd zorg

Eindelijk heb ik weer een momentje gevonden om op mijn blog te schrijven. Ik pak de draad nu weer even op met een bijzonder bericht. Deze keer geen nieuws uit de literatuur, maar het resultaat van een interessante rekensom. Als docent bij Huisartsopleiding Nijmegen mag ik af en toe aios begeleiden die zich differentiëren op het gebied van astma/copd. Zo ook Cleo Pluk, die als onderdeel van zijn differentiatiestage een FTO-overleg heeft gemaakt voor zijn huisartsengroep. Dat was de aanleiding voor deze rekensom. Zowel op basis van landelijke, als van lokale overzichten kregen wij de indruk dat er teveel combinatiepreparaten worden voorgeschreven aan mensen met astma en copd. Veel gebruikte argumenten zijn dat dit praktisch is en zou bijdragen aan therapietrouw. Daar staat tegenover dat er nog steeds een grote groep mensen met astma is, die prima te behandelen is met enkel inhalatiesteroiden en incidenteel een kortwerkende bronchusverwijder. Bij COPD is, met name bij de mildere vormen van COPD, weinig tot geen wetenschappelijke argumentatie voor het ruimhartig voorschrijven van inhalatiesteroiden. De hoeksteen van de medicamenteuze COPD behandeling is nog steeds de langwerkende bronchusverwijder.

Reden voor Cleo Pluk en mijzelf om samen eens te gaan rekenen wat de mogelijke besparingen zouden zijn als er 10% minder combinatietherapie zou worden voorgeschreven. Hieronder het resultaat van onze rekensom:

De totale kosten in 2011

Eerst wat cijfers over prescriptie in 2011 van de Stichting Farmaceutische Kengetallen:

Salmeterol met fluticason: uitgaven 123 miljoen Euro
Formoterol met budesonide: uitgaven 71 miljoen Euro

Samen goed voor 194 miljoen per jaar.

De rekensom

Het prijsverschil per individuele patient per jaar (uitgaande van de fluticason diskus, 2 inhalaties per dag en dus 1 diskus per maand):
Combinatietherapie: 1 prescriptie salmeterol/fluticason diskus 50/250mc kost eur 44.52 – kosten per jaar 12*44.52=534.24
Stap 2 volgens de NHG-standaard astma: 1 prescriptie fluticason diskus 250 kost eur 17.60 Kosten per jaar 12*17.60=211.20
+ 2 prescriptie salbutamol=7.05 Totaal: 218.25

Het verschil in kostprijs per jaar is dus 534-218=316 euro. Dat is ongeveer 59% besparing per patient per jaar.

Hetzelfde sommetje is te maken voor budesonide/formoterol (uitgaande van 6 turbuhalers per jaar):
Combinatietherapie: 1 prescriptie symbicort 200/6, 120 doses kost 50.39, kosten per jaar: 6*50.39=302.34
Stap 2 volgens de NHG-standaard astma: 1 prescriptie budesonide 200mcg tubuhaler kost 23.70 – Kosten per jaar 6*23.70=94.80
1 prescriptie terbutaline-turbuhaler kost 12.20 en is bij goede controle genoeg voor 1 jaar. Totaal kosten: 107

Het verschil in kostprijs per jaar is dus 302.34-112=190.34 euro. Dat is 63% besparing per patient per jaar.

De besparingen

Ons uitgangspunt bij het uitrekenen van de potentieële totale besparingen is vervolgens geweest dat het bij 1 op 10 mensen mogelijk zou moeten zijn om conform stap 2 uit de NHG-standaard astma te behandelen.

Stel nu dat er 10% minder seretide wordt voorgeschreven. Dan levert dat dus 59% * 12.3 miljoen is 7.26 miljoen.
Stel nu dat er 10% minder symbicort wordt voorgeschreven. Dan levert dat dus 63% * 7.1 miljoen is 4.47 miljoen.

In totaal zou dat dus een besparing kunnen opleveren van 11.7 miljoen euro.

Nog wat mitsen en maren

Het totale volume aan prescripties is voorgeschreven aan mensen met astma en/of copd. De 10% besparing in ons rekenvoorbeeld zou te behalen zijn door alleen bij mensen met astma kostenbewuster voor te schrijven. Misschien was dat een te optimistische schatting en zijn de besparingen kleiner. Daar staat echter tegenover dat ook bij mensen met COPD monotherapie met een langwerkende bronchusverwijder goedkoper is dan behandeling met de daartoe geëigende doseringen combinatiepreparaat.

Conclusie

Wij zijn er op grond van ons rekenvoorbeeld van overtuigd dat er veel geld te besparen valt door kostenbewuster voor te schrijven bij astma en copd. We zijn zeer benieuwd of het in de praktijk daadwerkelijk zou lukken om bij 1 op de 10 mensen een alternatief te vinden voor het combinatiepreparaat. Kunt u daar in uw eigen praktijk aan bijdragen?

Therapietrouw is laag bij mensen met COPD die langwerkende bronchusverwijders gebruiken

Het is alweer een tijd geleden dat ik nieuws had voor deze blog. Vandaag kwam ik bij het opschonen van mijn read-it-later-lijstje (www.readitlaterlist.com) echter een interessante publicatie tegen die ik de lezers van mijn blog niet wil onthouden. Ik las een onderzoek van Nederlandse bodem naar therapietrouw van langwerkende bronchusverwijders bij mensen met (waarschijnlijk) COPD. (http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2010.07.007) De belangrijkste informatiebron in deze studie was de PHARMO database. (www.pharmo.nl). Van ruim 7500 mensen is over de periode 2001-2006 een analyse gemaakt van de voorgeschreven longmedicatie. De onderzoekers keken naar langwerkende bronchusverwijders en de combinatie met inhalatiesteroïden. De huisarts schreef in71-80% van de gevallen het eerste recept voor. In de meeste andere gevallen was dit de longarts. Op verschillende manieren keken de onderzoekers vervolgens hoeveel mensen na een eerste recept daadwerkelijk doorgingen met hun medicatie. De definitie van continuïteit was dat er iedere 60 dagen een nieuw recept werd uitgeschreven. Een onderbreking van maximaal 60 dagen is daarbij als marge toegestaan. In de meest ruime definitie mochten mensen daarbij tussentijds ook van type medicatie wisselen. Uitgaande van de meest ruime definitie gaan na 1, 2 en 3 jaar respectievelijk 36%, 23% en 17% van de mensen door met hun langwerkende bronchusverwijder. Deze cijfers zijn nagenoeg gelijk voor de verschillende typen langwerkende bronchusverwijder en ook voor de combinatie met inhalatiesteroiden. Dat is in onderstaande figuur uit dit artikel mooi te zien:

(http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2010.07.007)

In deze studie is niet onderzocht wat de redenen zijn dat mensen hun behandeling met deze medicatie onderbreken. De onderzoekers stellen vast dat de therapietrouw bij een van de hoekstenen van de COPD behandeling te wensen over laat. Dat zou ten koste kunnen gaan van het behalen van de behandeldoelen.

Ik vind de bevindingen van dit onderzoek bijzonder. Langwerkende bronchusverwijding is de belangrijkste pijler van de medicamenteuze behandeling. Dat een deel van de mensen in het eerste jaar na de start van de behandeling daarmee ophoudt kan ik nog wel begrijpen. Maar dat na een jaar nog maar 1 op de 3 herhaalrecepten krijgt en na 3 jaar zelfs nog maar 1 op de 6 vind ik erg weinig. Zeker als je bedenkt dat dit onderzoek gedaan is op basis van medicatievoorschrift en uitgifte. Dat zegt feitelijk nog niets over de manier waarop mensen uiteindelijk deze medicatie gebruiken. De cijfers zouden dus mogelijk nog slechter kunnen zijn. Als huisarts schrijven we in 80% van de gevallen deze medicatie als eerste voor. Voor mij is de belangrijkste les uit dit onderzoek dat we inderdaad aandacht moeten blijven houden voor therapietrouw. Wellicht hebben alle mensen die deze medicatie niet blijven gebruiken daar hele goede redenen voor. Ik ben daar wel nieuwsgierig naar. Wat zijn bij uw patiënten de redenen dat ze niet doorgaan met deze medicatie? Laat het weten in uw reactie op dit blogbericht.

Astma en zwanger. Andere behandeling nodig?

Tijdens een zwangerschap treden allerlei veranderingen op in het lichaam van de moeder. Wat heeft dat voor gevolgen voor het beloop van astma? En wat voor invloed heeft astma dan op de uitkomst van de zwangerschap? Vraagt dat ook om een aanpassing van de behandeling? Het antwoord op deze vragen, gebaseerd op de huidige wetenschappelijke kennis, kwam ik tegen in een review van Tamasi et al in respiratory medicine. Deze keer dus geen blog over nieuw wetenschappelijk onderzoek, maar een korte samenvatting van een review.

De invloed van astma op zwangerschap en vice versa?
Het immuunsysteem gaat anders functioneren om te voorkomen dat de zwangerschap als lichaamsvreemd wordt bestreden. Dat betekent dat ook de immunologische motor achter astma anders functioneert (ik bespaar jullie de details) en dat de astma-controle daardoor ontregeld kan raken. Tijdens de zwangerschap verslechtert astma bij ongeveer 1/3e, verbetert astma bij ongeveer 1/3e en blijft het bij 1/3e van de mensen met astma hetzelfde. Bij mensen met astma bestaat een verhoogde kans op vroeggeboorte en/of kleinere baby’s. Deze problemen doen zich vooral voor als de astma al voor de zwangerschap moeilijk behandelbaar is of tijdens de zwangerschap ontregeld raakt.

Wat betekent dat voor diagnostiek en behandeling?
Bij mensen die nog niet bekend zijn met astma is het natuurlijk belangrijk om zo snel mogelijk de diagnose te onderkennen. Lastig daarbij kan zijn dat tijdens de zwangerschap een histamine-provocatietest en huidpriktesten worden afgeraden. De arts zal dus meer op de anamnese moeten varen. Gelukkig is dat de meeste dokters wel toevertrouwd. Voor de behandeling van astma verandert er niet veel. Het doel van de behandeling is en blijft optimale astma-controle. De meeste astmamedicijnen lijken veilig tijdens de zwangerschap, waarbij de auteurs een voorkeur uitspreken voor albuterol als symptoombestrijder en budesonide voor de onderhoudsbehandeling. Adviezen die grotendeels overeenkomen met de adviezen uit de NHG-standaard. Wat niet in de standaard staat, maar wel in de review, is het advies om tijdens de zwangerschap de astma frequenter (maandelijks) te controleren. Bij exacerbaties en moeilijk behandelbaar astma is specialistische begeleiding nodig.

Ten slotte
De conclusie van de review is mijns inziens terecht dat de astma grote invloed kan hebben op verloop en uitkomst van zwangerschap. Als het lukt om de astma goed onder controle te houden, lijkt er gelukkig geen verhoogd risico op complicaties te zijn. Tijdens een zwangerschap komt het er dus extra op aan dat patiënten en behandelaars een pro-actief team vormen in het omgaan met de mogelijke gevolgen van astma. Hoe zit het met in uw praktijk met extra aandacht voor astma bij zwangeren?

Longleeftijd op basis van spirometrie kan mensen op verkeerde been zetten

Zojuist las ik een onderzoek van Newbury et al in de Primary Care Respiratory Journal en de bijbehorende editorial. Deze twee publikaties gaan allebei over het fenomeen longleeftijd. Veel spirometriesoftware berekent na spirometrie de longleeftijd op basis van de gemeten FEV1. In de praktijk confronteren we mensen die roken met het verschil tussen hun biologische leeftijd en de geschatte longleeftijd, omdat we denken dat dit kan motiveren tot stoppen met roken. Newbury et al onderzochten het verschil tussen longleeftijd en echte leeftijd in gezonde niet-rokende mannen. Dit onderzoek bevestigde de hypothese dat de originele formule om longleeftijd te berekenen berust op oude niet representatieve data en niet klopt. Ze berekenden een nieuw model en lieten dat vervolgens los op spirometrie bij een cohort rokende mannen. Toen bleek de longleeftijd bij deze rokende mannen 18 jaar hoger te zijn dan de daadwerkelijke leeftijd. Deze bevinding bevestigt dat roken de longen beschadigt.

In een bijbehorend editorial zetten Quanjer en Enright een aantal prikkelende kanttekeningen bij het fenomeen longleeftijd. Aansluitend op de bevindingen van Newbury laten ze zien dat er grote verschillen in geschatte longleeftijd alleen al op basis van verschillende referentiepopulaties. Daar komt nog bij dat de formule om longleeftijd te berekenen is gebaseerd op een cross-sectionele analyse. Eigenlijk zou je daar volgens Quanjer en Enright een longitudinale analyse voor moeten doen. Misschien verloopt longleeftijd wel hetzelfde als groeicurves. Sommige mensen zitten nou eenmaal (hun leven lang) laag en andere relatief hoog. Er is dus geen wetenschappelijke basis om longleeftijd goed te kunnen relateren aan longschade door roken. Tenslotte is er nog steeds geen degelijk wetenschappelijk bewijs dat de confrontatie met het verschil tussen longleeftijd en kalenderleeftijd daadwerkelijk de kans om succesvol te stoppen met roken vergroot.

Deze publicaties zetten mij aan het denken. In de dialoog met onze patiënten moeten we, volgens mij, altijd uitgaan van objectieve informatie. Een patiënt bang maken met het fenomeen longleeftijd is niet objectief als ik zelf niet goed weet wat longleeftijd eigenlijk betekent. Kortom, ik geef mensen aantoonbaar onbetrouwbare informatie en weet bovendien niet goed wat het effect er van is. Volgens mij is longleeftijd dus een stuk minder bruikbaar dan verondersteld. Wat vinden jullie, lezers van dit blog? Moeten we stoppen met het gebruik van longleeftijd als argument om mensen aan te zetten tot stoppen met roken? Laat je mening horen en reageer.

Even pronken met mijn blogstatistieken van 2010.

The stats helper monkeys at WordPress.com mulled over how this blog did in 2010, and here’s a high level summary of its overall blog health:

Healthy blog!

The Blog-Health-o-Meter™ reads This blog is doing awesome!.

Crunchy numbers

Featured image

A Boeing 747-400 passenger jet can hold 416 passengers. This blog was viewed about 1,600 times in 2010. That’s about 4 full 747s.

In 2010, there were 20 new posts, not bad for the first year! There were 8 pictures uploaded, taking up a total of 498kb.

The busiest day of the year was August 30th with 40 views. The most popular post that day was Over deze blog.

Where did they come from?

The top referring sites in 2010 were nhg.artsennet.nl, obama-scandal-exposed.co.cc (BT: did someone try to hack me?), linkedin.com, twitter.com, and startgoogle.startpagina.nl.

Some visitors came searching, mostly for copd, copd en bewegen, wetenschappelijk bewijs copd, zorgstandaard copd, and vragenlijst casefinding copd.

Attractions in 2010

These are the posts and pages that got the most views in 2010.

1

Over deze blog March 2010

2

Tiotropium als alternatief tegen astma? September 2010
1 comment

3

De zorgstandaard COPD in een notedop August 2010

4

Casefinding van mensen met COPD, houd het simpel! June 2010
1 comment

5

Een nieuwe langwerkende bronchusverwijder voor mensen met #copd? October 2010

%d bloggers liken dit: